證件號碼

○法人、其他組織

機構名稱

組織機構代碼

營業(yè)執(zhí)照

信息

聯系人

法人代表

聯系方式

聯系電話

郵政編碼

通信地址

電子郵箱

所需信息內容描述

獲取信息的方式（單選）

○當面領取   ○郵寄   ○電子郵件   ○傳真   ○當場閱讀、抄錄

信息的載體形式（單選）

○紙質文本   ○其他

所需信息的用途

具體用途                                                  

類型：○生產 ○生活 ○科研 ○查驗自身相關信息 ○其他

申請人簽名（蓋章）

申請時間

           年    月    日

經辦人

受理時間

           年    月    日

說明：

1、申請表要逐項填寫，字跡清楚、工整，不得涂改；

2、準確、如實填寫申請人姓名或機構名稱、聯系方式等。；
3、盡量詳細、明確地描述申請獲取的信息，若有可能，請?zhí)峁┰撔畔⒌臉祟}、發(fā)布時間、文號或者其他有助于受理機構確定信息內容的提示；
5、本校提供信息時，根據掌握該信息的實際狀態(tài)進行提供，不對信息進行加工、統(tǒng)計、研究、分析或者其他處理。