林某，男，72歲，于2018年10月19日初診。

患者素來體胖，自訴高血壓史20余年，自行服用西藥控制血壓（用藥情況不詳），但效果不佳。2月前飲酒后突然昏倒，不省人事，外院診斷為腦梗死（具體檢查、用藥不詳），住院治療后諸癥緩解出院，因“偏癱”求診于老師?，F(xiàn)癥見左側(cè)半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀，偏身麻木，面色淡白，懶語低言，氣短乏力，口角流涎，頭暈，記憶力減退，二便可，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉細(xì)無力。診間血壓124/68mmHg。

診斷：卒中。

辨證：氣虛血瘀。

治法：益氣活血，養(yǎng)血通絡(luò)。

處方：補(bǔ)陽還五湯合開心散加減。

藥物：生黃芪60g，人參15g，當(dāng)歸尾9g，赤芍6g，地龍5g，川芎5g，川紅花5g，桃仁5g，遠(yuǎn)志15g，石菖蒲10g。12劑，水煎服。囑患者語言、肢體功能鍛煉；注意監(jiān)測(cè)、控制血壓。

2018年11月6日二診：患者訴盡劑后諸癥均減輕，行走仍有不便，時(shí)有腰膝痠軟，加杜仲20g，懷牛膝20g，獨(dú)活20g，桑寄生30g。水煎服，繼服12劑。

2018年11月21日三診：諸癥明顯改善，已能自行緩慢行走，遂予一診方藥，水煎服，再進(jìn)24劑，繼服1個(gè)月。

2018年12月25日四診：盡劑后諸癥消除，言語清晰，行動(dòng)進(jìn)一步改善，守方再進(jìn)24劑，繼服1個(gè)月。

2019年1月20日五診：盡劑后諸癥消除，言語清晰，行動(dòng)基本自如，守方再進(jìn)12劑。

半年后患者因他病求診于老師，知其服藥后諸癥悉愈。

按語：患者素體肥胖，血壓控制欠佳，年老氣虛，氣虛致瘀，閉阻脈絡(luò)而發(fā)中風(fēng)。治當(dāng)益氣活血，養(yǎng)血通絡(luò)，補(bǔ)氣為主，活血通絡(luò)為輔。老師以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)加減治療，取得良好效果。

補(bǔ)陽還五湯出自清代醫(yī)家王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》，是防治中風(fēng)的經(jīng)典方劑，中風(fēng)前、中風(fēng)中、中風(fēng)后凡辨證屬氣虛血瘀者均適用。老師臨床運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯頗有心得：

一是老師除將本方在中風(fēng)前、中風(fēng)急性期、中風(fēng)恢復(fù)期加以運(yùn)用外，亦常將本方用于治療腦血管意外后遺癥、冠心病、小兒麻痹后遺癥，以及其他原因引起的偏癱、截癱，或單側(cè)上肢或下肢痿軟、頸性眩暈、頸椎病、腰椎間盤突出癥等屬氣虛血瘀者。

二是守王氏立方之意，宜長期服用。王氏認(rèn)為“氣虛”所致半身不遂，無論其屬初患還是久病，均可服用本方，且因其為纏綿難愈之疾而主張“常服”以“保病不加重”；已經(jīng)治愈患者，亦“藥不可斷”，或隔三五日吃一劑，或七八日吃一劑，以防止復(fù)發(fā)。老師認(rèn)為臨床這種能防能治、寓防于治的方劑，實(shí)不可多得，如本例患者，逐漸減少藥量，服用4月余康復(fù)良好。

三是強(qiáng)調(diào)細(xì)究方意，明其宜忌。補(bǔ)陽還五湯常用于治療中風(fēng)，而中風(fēng)的病因病機(jī)十分復(fù)雜，大凡有風(fēng)、火、痰、濕、氣虛、血瘀等不同因素均可致病。老師指出王氏執(zhí)其一端，臨證僅從“氣虛”論治，未免范圍狹窄，因而在使用補(bǔ)陽還五湯時(shí)，務(wù)必詳細(xì)辨證，審慎應(yīng)用，以保無誤。臨床應(yīng)用以半身不遂、口眼歪斜、舌暗淡、苔白、脈緩無力為辨證要點(diǎn)，即本方的適應(yīng)證首先是正氣虧虛(如身倦乏力、少氣懶言、聲低息微、頭暈、易汗、大便溏薄或無力努解、小便清長等)，其次為余邪已清，三是舌淡苔白，四是脈虛無力。而正氣未虛或陰虛陽亢者；風(fēng)、火、痰、濕等邪盛或余邪未清者；舌紅苔黃、厚、膩或黑燥者；脈洪大有力者，見其中一項(xiàng)，不論新久，均應(yīng)禁用本方。正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“若遇脈之虛而無力者，其方原可見效；若其脈象實(shí)而有力，其人腦中多患充血，而復(fù)用黃芪之溫而升補(bǔ)者，以助其血愈上行，必至兇危立見，此固不可不慎也”。

當(dāng)下亦有醫(yī)者以肝陽上亢為高血壓病機(jī)之一為據(jù)，認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯不可用于高血壓患者，實(shí)謬也！因其只知高血壓之證型有肝陽上亢證，殊不知高血壓的證型還有陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證等，且近年研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的常見證型并非肝陽上亢，而多屬氣虛痰濁，因而肝陽上亢并不等同高血壓，補(bǔ)陽還五湯不可用于肝陽上亢證并不等于皆不可用于高血壓。再則，補(bǔ)陽還五湯具有溫和的降壓作用，其對(duì)血壓的影響主要是通過黃芪實(shí)現(xiàn)的，黃芪輕用升壓，重用降壓。因此，中醫(yī)臨床須知常達(dá)變，方能遣方用藥得當(dāng)。

補(bǔ)陽還五湯在臨床應(yīng)用中生黃芪用量獨(dú)重，但開始可先用小劑量，一般從30～60g開始，效果不明顯時(shí)，再逐漸增加，若半身不遂以上肢為主者，可加桑枝、桂枝以引藥上行，溫經(jīng)通絡(luò)；下肢為主者，加牛膝、杜仲以引藥下行，補(bǔ)益肝腎；口眼歪斜者，可合用牽正散以化痰通絡(luò)；日久效果不顯著者，加水蛭、虻蟲以破瘀通絡(luò)；語言不利者，加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志等以化痰開竅；痰多者，加制半夏、天竺黃以化痰；脾胃虛弱者，加黨參、白術(shù)以補(bǔ)氣建脾；偏寒者，加熟附子以溫陽散寒；若在中風(fēng)及其后遺癥的治療過程中患者肌膚晦暗無華，腰酸體重，四肢不溫，患側(cè)肢端逐漸水腫者，此為正氣大虧，損及元陽，肢體失其溫煦所致，此時(shí)當(dāng)改投溫補(bǔ)腎陽之劑方能取效。