柯某，女，65歲，于2019年9月12日初診。

患者10年以來，經(jīng)?？人?，氣喘，每感冒則病情加重。1月前本院診斷為慢性支氣管炎；肺氣腫；肺源性心臟病。2周前，忽兩足浮腫，逐漸延及小腹腫脹，面、目、兩手亦現(xiàn)微腫，小便短少，在院外服中藥五皮飲加蒼術(shù)、白術(shù)、檳榔之類，以健脾行氣利水，服數(shù)劑后，效仍不顯，特來就診。現(xiàn)癥見面色微黑，少神，面目與兩手微腫，下肢浮腫較甚，小腹脹，語音重濁，咳吐綠色稠痰，自覺氣向上涌，胸悶難受，頭暈耳鳴，心悸，喉干，納少、多食則脹，口苦、渴喜溫飲，大便干，小便少，舌質(zhì)淡紅，舌苔白滑，脈緩弱、兩尺更弱。

診斷：肺脹。

辨證：脾腎陽虛，水飲內(nèi)泛。

治法：溫腎暖脾，化氣行水。

處方：五苓散合腎氣丸加減。

藥物：澤瀉20g，豬苓30g，茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)15g，丹皮10g，山藥30g，制附片（先煎）10g，川牛膝20g，車前仁（包煎）30g，干姜10g。水煎服，6劑。

2019年9月19日二診：患者服前方后，面及四肢腫已減輕，飲食增加，小便增多，余癥同前。原方再服6劑。

2019年9月26日三診：面與兩足微腫，咳喘、心悸均減輕，喉已不干，口已不渴、不苦，仍頭暈耳鳴，舌苔白滑、質(zhì)淡，脈緩弱。原方再加入枸杞子以滋腎益氣，砂仁以行氣調(diào)中，薏苡仁健脾滲濕，桑枝通經(jīng)活絡(luò)。

藥物：澤瀉20g，豬苓30g，茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)15g，山藥30g，制附片（先煎）10g，枸杞15g，川牛膝15g，車前仁20（包煎）g，干姜10g，桑枝20g，薏苡仁30g，砂仁（后下）6g。水煎服，6劑。

2019年10月3日四診：面已不腫，腹已不脹，足微腫，頭暈耳鳴與咳喘減輕，食欲更增，舌苔白、質(zhì)淡，脈緩已較前有力，原方再服6劑。

2019年10月20日隨訪病人，患者訴服前方后，除尚有少許咳嗽以外，其他諸癥皆愈，身體皆較好，能作一般性家務(wù)勞作。

按語：此乃脾腎陽虛，水飲內(nèi)泛，津不散布而成痰，痰壅于肺，以致成咳而上氣肺脹之證；肺脾腎三臟俱虛，久之，則腎不能化膀胱之氣，脾不能利水，肺不能通調(diào)水道，以致成為水腫。《素問·水熱穴論》說：“腎者，至陰也。至陰者，盛水也。肺者，太陰也。少陰者，冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也。”《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”李中梓《醫(yī)宗必讀》說：“凡五氣所化之液，悉屬于腎；五液所行之氣，悉屬于肺；轉(zhuǎn)輸二臟，以制水生金者，悉屬于脾，故腫脹不外此三經(jīng)也。”

本證由于平素脾腎氣虛，腎氣虛，則無以溫養(yǎng)脾土；脾土虛，則無以散精歸肺，是以津液凝聚而為痰。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰貯于肺，肺不肅降，故氣向上逆，咳嗽吐稠痰；腎虛，故面色黑，頭暈耳鳴；脾土不能溫運(yùn)，故納少，多食則脹；脾腎陽虛，神失溫養(yǎng)，故精神萎靡；肺脾腎三臟俱虛，久則腎之開闔失常，脾不能制水，肺不能通調(diào)水道，故小便短少，而水濕泛溢，面目及四肢皆腫，小腹亦脹；水氣凌心，故心悸；水濕內(nèi)停，津不上達(dá)，故喉干，口渴飲少；腎之陰精不足，水不涵木，則相火內(nèi)熾，故口苦，吐綠色稠痰。至于舌苔白滑，乃水濕內(nèi)停之象；舌質(zhì)淡，為脾腎陽虛之征。脈緩主有胃氣，亦主濕邪；脈弱主真氣衰弱；右尺更弱者，乃命門氣虧，真火衰微之象也；左尺更弱者，腎精虧損之征也。

遂立溫腎暖脾，化氣行水法。用“五苓散合腎氣丸”加減，亦即“濟(jì)生腎氣丸”去熟地、山茱萸、肉桂，即王冰所謂“益火之源以消陰翳”也。方中用制附片以補(bǔ)命門之火，山藥益腎強(qiáng)陰，兼補(bǔ)脾肺；丹皮瀉伏火，并可制附片之辛熱；豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)利濕行水；不用肉桂而用桂枝者，因恐助相火之內(nèi)熾；不用熟地、山茱萸者，因恐滋膩而礙濕；另加入車前仁、牛膝者，因車前子利尿不傷陰；牛膝強(qiáng)腎，并引諸藥下行也；病本在腎，故僅加干姜一味藥以溫運(yùn)脾土。“腎氣丸”，陰中求陽，在育腎陰之“六味地黃丸”基礎(chǔ)上加味組成，與本證之病機(jī)基本相符，故用此方隨證加減。老師運(yùn)用“五苓散合腎氣丸”加減，治療肺脹而兼水腫者，每每收效。