李某，女，32歲，于2020年7月13日初診。

患者訴讀書期間常無明顯誘因出現(xiàn)咳痰帶血，口服抗生素治療后癥狀消失，但時常病情反復(fù)。5年前外院診斷為支氣管擴(kuò)張，每年可有兩次較為明顯痰中帶血情況，換季時加重。1周前突然出現(xiàn)咳嗽氣緊，胸口憋悶，晨起咯黃褐色黏痰，日間轉(zhuǎn)為黃色黏痰，并伴見血絲，每日咯痰數(shù)十次，咳甚可見痰色鮮紅，故求診于老師?，F(xiàn)癥見咳嗽氣緊，咯痰黃稠，痰中帶血，納可、眠可，舌偏紅苔黃膩，脈弦。聽診可在雙下肺聞及濕啰音。影像學(xué)檢查提示支氣管擴(kuò)張；雙下肺散在斑片影。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、全血C反應(yīng)蛋白增高。建議患者入院治療，控制炎癥及咯血情況，患者拒絕，要求中藥治療。

診斷：咯血。

辨證：痰熱壅肺，熱傷血絡(luò)。

治法：清肺化痰，涼血止血。

處方：白及枇杷露加減。

藥物：白及20g，蜜枇杷葉30g，白茅根30g，仙鶴草15g，地榆炭15g，血余炭15g，浙貝母15g，天花粉20g，瓜蔞皮15g，地骨皮15g，蜜桑白皮15g，蜜紫菀20g，蜜百部15g，南沙參20g。6劑，水煎服。囑患者清淡飲食，忌辛辣腌鹵等刺激性食物，如痰色鮮紅則吞服白及粉末；出現(xiàn)咯吐鮮血情況，及時撥打急診電話，盡快治療。

2020年7月20日二診：咳嗽氣緊明顯減輕，晨起褐色黏痰消失，痰中帶血情況較前稍緩解，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。上方去地骨皮，減白及為10g，繼服6劑，煎服法及醫(yī)囑同前。

2020年7月27日三診：患者自訴2天前與丈夫吵架后病情反復(fù)，痰中帶血情況加重，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。上方增白及為20g，合柴胡疏肝散加減。

藥物：白及20g，白茅根30g，仙鶴草15g，地榆炭15g，血余炭15g，浙貝母15g，天花粉20g，瓜蔞皮15g，蜜桑白皮15g，蜜紫菀15g，蜜百部15g，南沙參20g，黃芩5g，陳皮10g，柴胡15g，白芍15g，香附15g。6劑，水煎服。囑患者調(diào)暢情志、放松心情，余醫(yī)囑同前。

2020年8月4日四診：患者諸癥減輕，咯痰量減少，上方減白及量為10g，去黃芩，繼服6劑，煎服法及醫(yī)囑同前。

2020年8月11日五診：患者咳嗽及痰中帶血基本消失，復(fù)診以鞏固療效，其后隨診未見復(fù)發(fā)。

按語：咯血是肺系疾病中常見病證，病位在肺，傳統(tǒng)中醫(yī)將其歸于“血癥”“咯血”病變范疇。本病常因火熱之邪上干于肺，肺絡(luò)受損、血液妄行而溢于經(jīng)絡(luò)之外引起咯血，其血由肺或氣管而來，經(jīng)口咳嗽而出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相間，甚或咯吐鮮血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，支氣管擴(kuò)張是引起咯血的最常見病因。對于咯血的治療，應(yīng)標(biāo)本兼治，但“急則治其標(biāo)”，咯血之時，當(dāng)先以止血為主，若咯血不止，易形成瘀血，進(jìn)而加重病情。

本案患者癥見咳嗽咯血，結(jié)合舌脈，四診合參，當(dāng)屬痰熱壅盛、灼傷肺絡(luò)所致，故治以清肺化痰，涼血止血。老師在治療咯血時尤其喜用白及為君藥，潤肺止血，枇杷葉、浙貝母、瓜蔞皮、紫菀、百部清熱潤肺、化痰止咳，佐以白茅根、仙鶴草、桑白皮、地骨皮等涼血止血之品，地榆炭、血余炭等收斂止血之品。另患者支氣管擴(kuò)張病史多年，久咳則肺氣必虛，南沙參養(yǎng)陰清肺，補(bǔ)而不滯，標(biāo)本同治，相得益彰。

三診時患者生氣后咯血加重，為惱怒之后，肝火犯肺所致，肝升太過，肺降無權(quán)，升降失調(diào)，變證叢生，故治以佐金平木之法，白及枇杷露合柴胡疏肝散治之，配合諸藥，隨癥化裁，效果顯著。同時，治療此類患者之時，要有效安撫患者，緩解其煩躁情緒，方能效如桴鼓。

此外，老師在治療咯血時特別強(qiáng)調(diào)忌用桔梗，恐其舟楫之藥，以升浮之性，載藥上行，使得血隨氣升而致咯血加重，故臨床需謹(jǐn)慎以待。