2023年6月19日，《中國中醫(yī)藥報(bào)》4版報(bào)道鏈接：https://www.cntcm.com.cn/news.html?aid=225554

?“寒火”有虛實(shí)之分。實(shí)證分為寒邪侵襲，或兼有病理產(chǎn)物停留，如感受寒邪，寒凝血郁，血郁之處，血色外現(xiàn)，郁而生熱，易表現(xiàn)紅、熱等熱象，陰證似陽，故為“寒火”。虛證多因陽氣損傷，或?yàn)槠⑽柑摵?，或?yàn)槟I陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，陽虛火浮而成。

?嚴(yán)石林提出寒火理論，是強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)建立寒證可見火熱之象的認(rèn)知，絕不能見寒認(rèn)作寒、見熱認(rèn)作熱，也不必以“假熱”解說寒證中的熱象。

已故四川省名中醫(yī)、成都中醫(yī)藥大學(xué)教授嚴(yán)石林潛心中醫(yī)診斷學(xué)領(lǐng)域，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作50余年，提出了獨(dú)特的“寒火”理論，針對“本質(zhì)為寒，表面似火”的證候，從火熱病象中求得寒證本質(zhì)，對臨床診療有重要的指導(dǎo)意義。

“寒火”概念

寒熱真假之辨自張景岳提出后，逐漸成為中醫(yī)辨證中較為慣用且十分重要的學(xué)術(shù)概念。嚴(yán)石林對真寒假熱提出爭鳴，指出“熱象”不僅是熱證的外在表現(xiàn)，也可能是寒證的外在表現(xiàn)，臨床遇到寒證兼有熱象時(shí)，熱象并不一定完全違背寒象所表達(dá)的病性，且對診斷寒證具有重要的輔助意義。

從病機(jī)分析來看，陽虛陰寒內(nèi)盛，虛陽向上、向外浮張，向下逼迫，可以引起熱象。故寒證見到熱象，不僅病機(jī)合理，臨床上也客觀存在。片面用“假熱”一詞表達(dá)，否定熱象在寒證中的意義，不利于全面發(fā)揮熱象在臨床中的辨證診斷作用。

為了區(qū)別真寒假熱之“假熱”，也為了強(qiáng)調(diào)熱象對寒證的診斷價(jià)值，嚴(yán)石林在2001年明確提出“寒火”概念，并不斷豐富完善?！昂稹笔侵副举|(zhì)為寒、表面似火的證候。此證外表一派火熱癥狀，但本質(zhì)只有一個(gè)，即純寒無熱。日常生活中有許多這樣的實(shí)例，如冬天凜冽寒風(fēng)襲面，臉頰發(fā)紅；受寒而發(fā)凍瘡，患處紅腫疼痛、發(fā)熱，表現(xiàn)一派熱象，但是遇寒加重，得溫則減，可知并非火熱，而是寒凝血郁、陰證似陽的結(jié)果。

寒火證病機(jī)

“寒火”有虛實(shí)之分。實(shí)證分為寒邪侵襲，或兼有病理產(chǎn)物停留，如感受寒邪，寒凝血郁，血郁之處，血色外現(xiàn)，郁而生熱，易表現(xiàn)紅、熱等熱象，陰證似陽，故為“寒火”。虛證多因陽氣損傷，或?yàn)槠⑽柑摵?，或?yàn)槟I陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，陽虛火浮而成。陽虛火浮，浮陽既可向外，又可向上，凡浮陽郁結(jié)之處，陽氣相對有余，氣有余便是火，表現(xiàn)出火熱癥狀，陰證似陽，故也稱為“寒火”。無論虛實(shí)，均屬假熱，純陰無陽，當(dāng)選辛溫發(fā)散或溫陽散寒之法，宜用辛溫燥熱散寒的藥物治療。嚴(yán)石林歸納了形成寒火證的四大病機(jī)——寒邪侵襲、津液輸布障礙、脾陽虛衰、腎陽虛衰?，F(xiàn)從虛實(shí)兩端引述如下。

實(shí)證

寒邪侵襲：外感寒邪，束于肌表，可引起高熱；襲于面肢，可致面紅肢熱；侵犯于目，可致目赤腫痛；束于咽喉，可致咽喉腫痛；寒滯牙齦，可致牙齦疼痛。①外感高熱：外感風(fēng)寒而發(fā)高燒（體溫40℃以上），兼見惡寒無汗、鼻塞清涕、脈浮數(shù)等癥。高熱是典型的熱象，加之脈象浮數(shù)，極易誤診為外感風(fēng)熱。實(shí)際上此為寒邪束表，衛(wèi)陽被遏，肌腠無汗，衛(wèi)陽失宣，氣有余而熱。病機(jī)為寒氣郁而化熱之寒火。當(dāng)用辛溫解表的麻黃湯或荊防敗毒散等方劑，發(fā)汗散寒，汗出而熱退。若誤認(rèn)為火，用銀翹、白虎之類，清熱透表，高熱勢必難除。②面赤肢紅：冬季氣候嚴(yán)寒，寒風(fēng)凜冽，寒氣襲面，可使面頰顴紅，灼熱疼痛；觸及冷水，手指發(fā)紅，灼熱而痛；凍瘡初起，局部發(fā)紅腫脹，瘙癢不止，都是寒邪侵犯、氣血郁滯所致，均具備遇寒加劇，得溫則紅腫消退、熱象得減的特征，故病機(jī)為寒火，屬寒凝血郁之證。治法宜散寒活血。方選《太平惠民和劑局方》五積散。③目赤紅腫：肝開竅于目，全目紅腫疼痛，病機(jī)多為肝經(jīng)風(fēng)熱。此癥因寒火而成者，多系外感風(fēng)寒，寒襲肝經(jīng)經(jīng)脈，寒郁血凝，火象外現(xiàn)，而致目睛紅赤腫痛，兼見淚多清稀、惡寒頭痛、鼻塞流清涕、口不渴飲、舌淡苔薄、脈浮緊等癥，則為外感風(fēng)寒所致寒火證。此屬寒邪遏郁，不能辛涼清解，治宜升陽散火，選用《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》升陽散火湯。方中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)疏散風(fēng)寒，升麻、柴胡、葛根升清散陽，川芎、白芍、香附行氣活血，蔓荊子、僵蠶疏風(fēng)，共奏升陽散火、疏風(fēng)和營之效。④咽喉腫疼：兼發(fā)熱口渴，尿黃便干者，多因?qū)嵒鸲?。若咽喉紅腫疼痛，咽中有痰，咯之不出，兼見汗出惡風(fēng)，鼻塞清涕，口不渴飲，舌淡苔薄，脈浮緩等癥，則為外感風(fēng)寒、寒凝咽喉。治法宜辛溫解表，散寒利咽。方選桂枝湯合半夏散及湯。⑤牙齦疼痛：多為肺胃熱盛所致。若因外感風(fēng)寒，見到牙齦腫痛，風(fēng)吹或遇冷加重，口吐清水，畏寒肢冷，鼻塞清涕，口不渴飲，舌淡苔薄，脈沉等癥，則為寒凝牙齦。治宜散寒止痛，方藥可選麻黃附子細(xì)辛湯加當(dāng)歸、白芷、花椒、甘草。

陰血津液化生輸布障礙：氣為一切陰質(zhì)之帥，脾腎陽虛，氣化不行，津液輸布障礙，化為痰飲上犯，則頭痛眩暈；津液不能上布，口舌失滋，則見口舌干燥、渴不多飲、舌苔黃燥等癥，此是陽虛或寒凝導(dǎo)致陰血津液等化生輸布障礙，是虛實(shí)錯(cuò)雜。①頭痛眩暈：常見于高血壓患者。該癥多數(shù)為肝陽上亢所致，病機(jī)屬肝火上炎，或肝陽上亢。但亦有部分病例，是因外受寒邪或脾腎陽虛，氣化不行，水濕內(nèi)停，水氣上犯清陽之位，頭竅失養(yǎng)；或脾腎陽虛，或陰寒內(nèi)盛，陽氣溫運(yùn)推動無力，寒凝血郁，血失上養(yǎng)所致。無論水氣痰濕停留，或寒凝血郁，外周阻力增加，都會引起高血壓的發(fā)生。此類頭痛眩暈，是因寒盛陽虛而致，故屬寒火，當(dāng)溫陽散寒，宜用真武湯之類方劑治療。②口干舌燥：通常引起此癥的原因有熱盛傷津、陰液虧損、燥邪犯肺，大多為津傷失濡所致。臨床也有不少病證由于陽虛氣不化津引起，病機(jī)是陽虛津液輸布障礙，水氣內(nèi)停，津不上承。如痰飲病、水腫病常見此癥。當(dāng)用溫化寒痰的苓桂術(shù)甘湯、溫陽化水的真武湯等方劑治療。③渴不多飲：多見于熱盛傷津，而飲水自救。一般飲水量多，渴喜冷飲才屬于熱。若是渴喜熱飲，飲水量少，或渴不欲飲，則是陽虛寒盛，氣不化津，津不上承所致，亦屬寒火。此時(shí)清熱生津不僅無效，反而損傷陽氣，加重氣不化津的病機(jī)。嚴(yán)石林曾治療一痰飲病患者，其咳喘氣逆，吐大量清稀泡沫痰，口中燥渴，頻頻思飲，飲水量多，愈熱愈好，舌苔淡黃而燥，初認(rèn)為痰熱壅肺，服大量清熱化痰藥無效。反復(fù)思量，方辨為寒火，采用溫化寒痰的苓甘五味姜辛半夏杏仁湯治療，口渴減少，黃燥苔逐漸消退，咳喘吐痰均見好轉(zhuǎn)。④舌苔黃燥：主熱是其常，主寒為其變，是陽虛氣不化津，虛陽上浮，郁結(jié)舌面所致。

虛證

脾陽虛衰：脾處中焦，脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫陽氣，寒火上炎，則表現(xiàn)為唇部紅腫疼痛、口腔生瘡潰爛、吞酸吐酸、吐痰黃稠；寒火下移，大小便氣化失司，則為小便黃赤、大便干燥。①唇紅腫痛：兩唇屬脾胃，唇紅腫痛，當(dāng)屬實(shí)火，應(yīng)當(dāng)兼見口渴喜冷飲、小便短黃、大便干結(jié)、舌紅苔黃干燥等癥。若是口渴喜熱飲，小便清長，大便溏稀，脈虛無力，則非實(shí)熱，而是脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼出中宮之陽所致，屬于寒火，當(dāng)用附子理中湯治療。②口瘡潰爛：突然口腔生瘡，紅腫潰爛，多為心脾積熱。慢性復(fù)發(fā)性口瘡，反復(fù)發(fā)作，口瘡表面色白，周圍發(fā)紅，雖有發(fā)熱、疼痛等火熱之象，用清火之法，愈清虛火愈旺，再用養(yǎng)陰清熱之劑，更傷其陽。此為脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，中宮寒火上浮，宜溫暖脾陽，以散寒火，治用砂半理中湯或附子理中湯。③吞酸吐酸：肝胃郁熱是引起吞酸吐酸的主要原因，故劉河間認(rèn)為此癥病機(jī)為熱。但張景岳則認(rèn)為有寒，他在《景岳全書·雜證謨·吞酸》中說：“且人之飲食在胃，唯速化為貴，若胃中陽氣不衰，而健運(yùn)如常，何酸之有？使火力不到，則其化必遲，食化既遲，則停積不行而為酸為腐，此酸即敗之漸也。故凡病吞酸者，多見飲食不快，自食有不快，必漸至中滿、痞隔、泄瀉等證，豈非脾氣不強(qiáng)，胃脘陽虛之病，而猶認(rèn)為火，能無誤乎？”充分說明寒火可致吞酸吐酸。治宜溫中散寒、運(yùn)脾制酸，方選黃芪建中湯加良姜、香附、煅瓦楞、煅牡蠣。④痰涕黃稠：熱邪煎熬津液為痰，故咳痰黃稠者多因于熱。臨床上也有因脾胃陽虛，虛陽上浮，浮陽煎熬，痰液變得略帶黃稠，常兼形寒肢冷、面色淡白、苔淡黃滑潤等癥，此則為寒，宜用苓桂術(shù)甘湯加半夏、干姜、陳皮治療。⑤小便短黃：是診斷實(shí)熱、濕熱的重要體征。也可因寒濕內(nèi)阻，脾腎陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，小便郁久而色黃。如陰黃證，面色晦暗如煙熏、小便深黃，病機(jī)為寒濕困脾，屬寒火，當(dāng)用溫陽散寒除濕法治療。方藥選茵陳理中湯，或用五苓散溫陽行氣、利濕通便。⑥大便秘結(jié)：是實(shí)火常見癥狀，也可因?yàn)槠⒛I氣虛、陽虛失于推動，或陽虛陰寒內(nèi)盛，寒凝津液所致，俗稱“冷秘”，亦屬寒火，治宜溫補(bǔ)脾陽、攻下積冷，方藥選《千金要方》溫脾湯（人參、干姜、附子、大黃、甘草）。如表現(xiàn)為大便初硬后溏，排出艱難，或大便數(shù)日不解，排便干結(jié)，小便不利或清長，脘腹冷痛、喜暖喜按，氣短懶言，畏寒肢冷，舌淡胖有齒痕，舌苔薄白，病機(jī)為腎陽虛衰、陰寒下結(jié)。其治法當(dāng)用補(bǔ)益腎陽、溫潤通便，方藥選濟(jì)川煎加補(bǔ)骨脂、附子、酒大黃；或選《古今錄驗(yàn)》五噎丸加減，組方為附子、蜀椒、干姜、肉桂、吳茱萸、細(xì)辛、人參、茯苓、白術(shù)、陳皮，加砂仁、白芍、肉蓯蓉、當(dāng)歸、何首烏等，也可用精硫黃0.5~1.0g，研細(xì)末，沖服。

腎陽虛衰：下焦”寒火”屬于虛火范疇，但絕非陰虛火旺，而是陽虛火浮。是各種原因?qū)е履I陽損傷，形成陰盛格陽的證候。格陽郁結(jié)之處，陽氣相對有余，故表現(xiàn)出火熱之象，純屬陽虛，當(dāng)用溫陽散寒之法治療。①身發(fā)大熱：多見于溫病氣分、營分等實(shí)火病證。也可見于寒火證，如陰寒內(nèi)盛，陽氣外浮而身發(fā)大熱，病機(jī)為陰盛于內(nèi)，格陽于外，浮陽在表，而身發(fā)大熱。此種身熱并不喜冷，反而欲蓋衣被，兼見四肢逆冷、尿清、便溏等癥，屬真寒假熱中的格陽證，宜用四逆湯回陽救逆。②面紅如妝：大多為風(fēng)火熱毒等實(shí)火所致。也可因陰盛于下，陽浮于上，虛陽上擾，面部血絡(luò)充盈而見此癥。如《傷寒論》317條謂：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤?！边@是下真寒上假熱所致的戴陽證，面紅赤則是寒火引起，宜用白通湯、通脈四逆湯治療。③口中極臭：臭為火之氣，極臭是火之極。若為實(shí)火，應(yīng)兼見熱盛傷津所致口渴飲水、唇干焦燥、舌紅苔黃等癥。若舌淡胖嫩，苔淡黃而滑潤，不思飲水，則無實(shí)火可憑，而是腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，陰盛逼陽于上，寒火上炎所致，宜用大劑附子理中湯或潛陽丹（砂仁、附子、龜板、甘草）治療。④齒衄牙痛：齒衄是指牙齒縫隙流血，牙痛是指牙齦腫痛，二者多因火熱而成，但也有因寒火而起者。表現(xiàn)為上下牙齒腫痛，口流清水不止，下肢畏寒，烤火亦不覺得熱，腰膝酸冷，夜尿頻多，舌質(zhì)淡白，苔白滑，脈細(xì)無力。病機(jī)是腎陽虛衰，虛火上擾，迫血妄行。治法宜溫散寒火，方藥宜投大劑四逆湯加細(xì)辛、白芷、川椒。如鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌り幪摪Y門問答》問曰：“滿口齒縫流血不止，上下牙齒腫痛，口流清水不止，下身畏寒，烤火亦不覺得熱者，何故？”上見齒縫流血、牙齒疼痛等典型熱象，下見下肢明顯寒冷、烤火不暖等寒象，極易誤診為寒熱錯(cuò)雜之候。所以鄭欽安在回答中強(qiáng)調(diào)：“此腎中之真陽欲絕，不能統(tǒng)腎中之血液也?！闭f明此為真寒假熱之證，是因腎陽虛衰，陰盛于下，陽浮于上，虛火上擾，迫血妄行所致。故不能既清火又散寒，宜投大劑四逆湯，溫散寒火，齒衄牙痛自愈。⑤鼻衄出血：臨床大多鼻出血癥，是熱盛迫血妄行所致，故治療此癥多用清熱涼血止血藥。但凡事不可一概而論，也有因寒火而致者。病機(jī)仍是陰盛于下，陽浮于上，虛陽上擾血絡(luò)，迫血妄行。治宜溫腎攝血，方藥可選四逆湯加艾葉、炒蒲黃、側(cè)柏葉。如一女性患者，45歲，反復(fù)鼻出血已半年，遇冷則出血次數(shù)增加，面色淡白，氣短聲低，下肢寒冷，舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈象微細(xì)，一派陽虛之象，用四逆湯治之，服藥2劑，則鼻衄停止。故不能因見鼻中出血一癥即認(rèn)為是熱，而施清熱涼血止血之劑，貽誤治療。⑥咽喉疼痛：一般的咽喉腫痛，都是肺胃熱毒雍盛所致。若咽喉淡紅不腫，微痛反復(fù)發(fā)作，喉干喜熱飲，咽部呈暗紅色，咽后壁濾泡增生，晶瑩透亮，不喜冷飲、面色?白，平素怕冷，舌淡，苔白，脈微細(xì)，則是因腎陽虛衰、陽虛火浮所致。治宜溫陽散寒、寧咽止痛，方藥選四逆湯加半夏、桔梗、郁金、赤芍、桂枝進(jìn)行治療。⑦煩躁不寧：熱擾心神，神志不安，是引起本癥的主要原因。實(shí)火虛火均可引起。張仲景在少陰病中所論述的煩躁不寧，不是熱邪擾心，而是心腎陽虛，陽氣欲脫，心神失養(yǎng)，神志不寧所致。表現(xiàn)為煩躁不寧，常兼神疲乏力、心悸氣短、失眠易驚、面色淡白、形寒肢冷、小便清、大便溏、舌淡胖、苔白滑、脈微細(xì)等。故用四逆湯加人參、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣回陽救逆，陽氣養(yǎng)神，心神自安，煩躁得除。⑧氣喘痰涌：大多為痰熱壅肺、肺氣上逆所致。但久病咳喘，痰氣上涌，則是因?yàn)槟I陽虛衰，陽虛火浮，氣不歸元所致，病機(jī)為寒火，宜用桂附地黃丸加補(bǔ)骨脂、核桃肉、紫河車溫陽散火，納氣平喘。⑨舌象脈象：舌紅既主實(shí)熱，又主虛熱。不少寒火證亦可見舌質(zhì)紅赤，是因寒凝陽郁或虛陽上浮，舌絡(luò)血郁不暢而致。脈滑數(shù)有力多主實(shí)熱證，而寒火證之脈滑數(shù)是因虛勞久瀉、陽氣外浮、加快血行所致，故脈來滑數(shù)無力。

寒火與實(shí)火、虛火辨析

凡是提到火證，多指“實(shí)火”或“虛火”，二者雖有虛實(shí)之別，但其性質(zhì)終歸屬熱，與“寒火”本質(zhì)為寒、表面似火有著本質(zhì)的區(qū)別。

“實(shí)火”是指感受溫?zé)嵝皻猓蚱渌皻?、病理產(chǎn)物停留郁而化火，或五志過極化火，或臟腑功能亢進(jìn)，氣有余則是火等原因所致的證候。實(shí)火是臨床最常見的證候，凡口舌生瘡潰爛，咽喉紅腫疼痛、牙齦腫痛，面紅目赤，鼻流濁涕，口苦口渴，舌紅絳、苔黃燥，脈數(shù)、滑、洪等均屬實(shí)火之候。實(shí)火表現(xiàn)為陽熱亢盛，產(chǎn)熱過多，激奮有余，是陽氣絕對值超過正常水平，當(dāng)用苦寒清熱瀉火藥。

“虛火”一般指陰虛火旺，多系熱病傷陰，或汗、吐、下之后，或臟腑病證傷陰所致。病機(jī)為陰精虧損，陰不制陽，陽氣偏旺，而致虛熱內(nèi)生。常見口燥咽干、五心煩熱、潮熱盜汗、顴紅骨蒸，舌紅少苔乏津、脈細(xì)數(shù)等癥。當(dāng)用養(yǎng)陰清熱之法，除去相對亢盛之火。

“寒火”可見于虛火證，但絕非陰虛火旺，而是陽虛火浮。是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е玛枤鈸p傷，形成陰盛于下（內(nèi)）、格陽于上（外）、虛陽上（外）擾的證候。浮陽郁結(jié)之處，陽氣相對有余，故表現(xiàn)出火熱之象。此為純陰無陽，當(dāng)用溫陽散寒之法，宜用辛溫燥熱的藥物治療。寒火不僅與使用養(yǎng)陰清熱治療的陰虛火旺證有別，也與既有真寒又有真熱、必須使用苦辛并用方法治療的寒熱錯(cuò)雜證候有較大差異。

“寒火”還可見于寒邪偏盛引起的實(shí)寒證，或因陰血津液化生輸布障礙引起的虛實(shí)錯(cuò)雜證，均不屬于虛火的范疇。金元時(shí)期，李東垣提出“陰火”一詞。由于含義不清，曾引起很大的爭論。不過從使用“甘溫除熱”的方法治療來分析，大多數(shù)人仍認(rèn)為是氣虛發(fā)熱，與“寒火”證陽虛有寒的性質(zhì)也相差甚遠(yuǎn)。

綜上，一般情況下，寒象、熱象是組成和診斷寒證熱證的主要依據(jù)，即寒證、熱證分別主要是由寒象或熱象組成。在病情危急或慢性疑難雜病等特殊情況下，寒象可見于熱證，熱象可見于寒證中，甚至可見“本質(zhì)為寒，表面似火”的寒火證候。嚴(yán)石林提出寒火理論，是強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)建立寒證可見火熱之象的認(rèn)知，絕不能見寒認(rèn)作寒、見熱認(rèn)作熱，也不必以“假熱”解說寒證中的熱象。嚴(yán)石林還類列“寒火”鑒別癥狀，詳指“寒火”辨證要點(diǎn)，并以各科病癥為實(shí)據(jù)，援引古今名家高論，深刻闡明臨床各類“寒火”證治的所以然之理。

（注：文中所載藥方和治療方法請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）

（文/成都中醫(yī)藥大學(xué) 嚴(yán)梅 魯法庭 李煒弘 編輯/霍文?。?/span>