時(shí)間：2021年4月30日

來(lái)源：《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》

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內(nèi)容：

成都中醫(yī)藥大學(xué)教授宋興為各家學(xué)說(shuō)專業(yè)博士生導(dǎo)師，四川省中醫(yī)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，首批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師陳潮祖教授學(xué)術(shù)繼承人。宋興長(zhǎng)期深入研究傷寒、溫病、溫補(bǔ)等不同學(xué)派歷代著名醫(yī)家的學(xué)術(shù)見(jiàn)解和診療心法，對(duì)治療外感咳嗽有豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見(jiàn)解。宋興臨床治咳時(shí)較少使用止咳藥和清肺潤(rùn)肺藥物，特色鮮明，于人頗多啟發(fā)，現(xiàn)將宋興治療外感咳嗽經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。

咳嗽是一種臨床常見(jiàn)癥狀，可見(jiàn)于多種疾病過(guò)程中。前人以有聲無(wú)痰或有痰無(wú)聲來(lái)區(qū)分咳與嗽，但是臨床大多難以完全區(qū)分開(kāi)，故以咳嗽并稱。不少臨床醫(yī)生都視咳嗽為難治之癥，某些虛實(shí)夾雜、積年不愈的咳嗽病癥治療起來(lái)也確實(shí)比較棘手。許多中醫(yī)師治療咳嗽時(shí)習(xí)慣全方位運(yùn)用止咳藥物，將紫菀、款冬花、枇杷葉，甚至白果、訶子等藥物堆積而成一張?zhí)幏?，或因受抗感染思維影響，多使用以抗感染、消炎癥為目標(biāo)的寒涼方藥，諸如銀翹、黃芩、魚腥草等。這類亂用藥現(xiàn)象使中醫(yī)藥治療咳嗽的優(yōu)勢(shì)蕩然無(wú)存。宋興強(qiáng)調(diào)，辨證論治是中醫(yī)診療工作不可動(dòng)搖的基本原則，是中醫(yī)理法方藥臨床運(yùn)用的正軌，治百病都應(yīng)遵循這個(gè)原則，咳嗽也不能例外。

外感咳嗽分類

宋興將咳嗽一癥分為外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽、非典型性咳嗽三大類，其下又分外感新咳、外感久咳、內(nèi)傷新咳、內(nèi)傷久咳、非特異性新咳、非特異性久咳六種。外感咳嗽以風(fēng)寒為多，但寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火皆可致咳，并不只是寒邪一類，臨證時(shí)必須辨明邪氣性質(zhì)。六淫邪氣中任何一種邪氣侵襲，只要郁阻了表衛(wèi)氣機(jī)，都會(huì)導(dǎo)致肺氣失于宣通，不能正常宣降。只有盡快祛除外邪，使肺氣宣通，才有助其主氣司呼吸功能正常發(fā)揮；只有肺的主氣司呼吸功能正常發(fā)揮，才有利水道通調(diào)，水液暢行而不化為痰濁儲(chǔ)積肺中，成為致咳之因。臨床上病性單純的寒咳或熱咳診治都相對(duì)簡(jiǎn)單，但是寒熱錯(cuò)雜者亦較多，還有外感引發(fā)內(nèi)傷，表里互見(jiàn)者也不少，相對(duì)較難治愈，為醫(yī)者不可不知。

外感新咳

外感新咳的治療要點(diǎn)為祛除外邪，宣通肺氣。宋興認(rèn)為，由肺所主的呼吸吐納，是人與自然息息相通的基本方式，在吐故納新過(guò)程中，必然產(chǎn)生濁垢廢液，偶有儲(chǔ)積，一聲咳嗽，即清除體外，咳嗽是人體自凈自潔的基本方式和基本功能，偶發(fā)一二聲，是正?，F(xiàn)象，不足為慮。若六淫邪氣郁表，則肺氣宣降失司，不僅自然產(chǎn)生的穢濁垃圾不能及時(shí)清除，而且還會(huì)因表閉而水液代謝功能紊亂產(chǎn)生大量新的濁垢廢液，由此導(dǎo)致的咳嗽就不能聽(tīng)之任之了，而應(yīng)積極加以調(diào)治。

治療六淫邪氣郁表導(dǎo)致的外感新咳，要點(diǎn)是祛除外邪。外邪一日不祛，表閉一日不開(kāi)，肺氣宣降一日不能正常，咳嗽一日不能消除。但祛邪之治，必須辨明邪氣性質(zhì)，才能有的放矢，收到良好效果。正如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》所說(shuō)：“若因于風(fēng)者，辛平解之；若因于寒者，辛溫散之；若因于暑者，微辛微涼，苦降淡滲；若因于濕者，以理肺治胃為主；若因于秋燥，則嘉言喻氏之議最精；若因于火者，甘寒為主。”

宋興臨床治療外感新咳，常用蘇葉、荊芥、薄荷之類輕輕疏風(fēng)，以治風(fēng)寒郁表而較輕者；用麻黃、桂枝、細(xì)辛、羌活、白芷、川芎之類辛溫散寒，以治風(fēng)寒郁表而重者；用荊芥、薄荷、桑葉、木賊、菊花、銀花、連翹之類疏風(fēng)清熱，以治風(fēng)溫郁表而熱毒內(nèi)蘊(yùn)之輕者；用銀花、連翹、貫眾、大青葉、板藍(lán)根、魚腥草、黃芩之類清肺解毒，以治感受溫?zé)嵝皻庵卣?；用蘇葉、藿香、淡豆豉、砂仁、豆蔻、蒼術(shù)、厚樸、大腹皮之類微溫開(kāi)宣，芳香化濕，以治風(fēng)寒郁表而夾寒濕者；用荊芥、薄荷、銀花、連翹、藿香、佩蘭、茵陳、石菖蒲、金錢草、冬瓜仁之類輕宣芳化，以治風(fēng)熱郁表又兼濕熱阻絡(luò)者。

曾治一患兒王某某，男，7歲7個(gè)月。2020年3月7日因咳嗽20余日前來(lái)診?；純浩剿赜惺n麻疹間歇性發(fā)作史，此次咳嗽痰鳴伴蕁麻疹20余日，前醫(yī)先后以宣肺化痰、宣肺清熱各3劑，癥狀并無(wú)改善。目前咳聲不揚(yáng)，語(yǔ)音重濁，以晨起咳嗽最甚，劇咳時(shí)引發(fā)嘔吐，近日大便偏干。面色白潤(rùn)，形體中等。脈浮細(xì)而緊，舌苔白膩，中后部略厚。

處方：羌活5克，防風(fēng)10克，紫蘇10克，前胡10克，炒蒼術(shù)10克，厚樸5克，桔梗10克，杏仁10克，川藿香15克，炒白術(shù)5克，干姜3克，茯苓10克，肉桂1克。上方水煎服，4劑服6天。

3月14日復(fù)診：家長(zhǎng)敘述服藥當(dāng)晚即未咳嗽，蕁麻疹亦明顯好轉(zhuǎn)。4劑服完，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，飲食、大便正常。唯下午6~7點(diǎn)尚有鼻塞癥狀存在。上方略加化裁繼服4劑而愈。

宋興指出，患兒咳聲不揚(yáng)，脈浮緊而舌苔白厚，聲音重濁，是感受風(fēng)寒且內(nèi)夾寒濕之邪的表現(xiàn)。風(fēng)寒郁表則肺氣失宣，水精不能四布，五經(jīng)不能并行而水飲化為寒痰，儲(chǔ)積肺中。睡眠時(shí)陽(yáng)入于陰而五臟六腑皆處于靜謐狀態(tài)，正不能與邪爭(zhēng)而暫得相安無(wú)事；早晨肺氣應(yīng)體內(nèi)陽(yáng)氣升發(fā)之機(jī)而動(dòng)，驅(qū)邪外達(dá)之機(jī)復(fù)蘇，正邪斗爭(zhēng)加劇，故晨起咳嗽加重。這是肺陽(yáng)復(fù)蘇，驅(qū)邪外出的積極狀態(tài)，治療時(shí)只可宣散開(kāi)通，燥濕健脾，順勢(shì)而為，托邪外達(dá)，斷不可斂肺止咳。故方用羌活、防風(fēng)、蘇葉以散寒濕；桔梗、杏仁、前胡以宣降肺氣；用蒼術(shù)、厚樸、藿香、干姜、茯苓以化濕燥濕利濕；因咳嗽時(shí)間稍長(zhǎng)，脈中有不足之象，故以白術(shù)、干姜溫中健脾，以助中焦運(yùn)化；微量肉桂鼓動(dòng)元?dú)猓哉{(diào)動(dòng)下焦元?dú)鈪⑴c到治療中來(lái)，共奏祛邪外出之功。

外感久咳

外感久咳的治療要點(diǎn)是：辨明正邪盛衰，邪氣較盛者，仍以祛邪為主；邪氣漸衰者，當(dāng)祛邪扶正，雙管齊下。外感咳嗽既是輕淺癥候，為何又會(huì)經(jīng)年累月，久久不愈？宋興指出，導(dǎo)致外感久咳的常見(jiàn)原因有兩種，一是因失治而邪郁表閉，久久不開(kāi)；二是因誤治而礙邪，或?yàn)a而傷正，導(dǎo)致邪機(jī)滯閉；或誤補(bǔ)而斂邪，導(dǎo)致邪機(jī)郁閉。

因失治而邪郁表閉者，大多身體素質(zhì)較好，即便初起感邪較重，也并未在意，邪氣也不能勢(shì)如破竹長(zhǎng)驅(qū)直入。邪郁日久，不僅肺的吐故納新功能受到影響，甚至還會(huì)擾亂其他系統(tǒng)的功能，降低機(jī)體反應(yīng)性，正氣也就不能一鼓作氣，克敵制勝而自愈，最易形成“久在一經(jīng)不移”的膠著狀態(tài)。此時(shí)其邪郁表閉的病機(jī)并未發(fā)生重大變化，治療仍當(dāng)以解表為首要任務(wù)。解表并無(wú)一成不變的固定方案，還是要以辨證為準(zhǔn)繩，首先分清邪氣的風(fēng)寒暑濕燥火性質(zhì)，然后正確評(píng)估感邪輕重程度，這樣用藥才能收到良好效果。宋興認(rèn)為，這類咳嗽遷延病例受邪大多并不嚴(yán)重，病情相對(duì)較輕，如《臨證指難醫(yī)案》所說(shuō)，不過(guò)“肺氣不得舒轉(zhuǎn)，周行氣阻”罷了。故用藥不可妄投重劑，痛下峻猛，而當(dāng)輕宣肺衛(wèi)，略加疏導(dǎo)，便可收“輕以去實(shí)”之效。誠(chéng)如王孟英所說(shuō)：“氣貴流通，而邪氣撓之，則周行窒滯，失其清虛靈動(dòng)之機(jī)，反覺(jué)實(shí)矣。惟劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯者自通。設(shè)投重藥，不但已過(guò)病所，病不能去，而無(wú)病之地，反遭其克伐?！?/span>

宋興此論與清代溫病學(xué)家“輕以去實(shí)”之論既有相同之處，又有不同內(nèi)涵。相同點(diǎn)在于：都強(qiáng)調(diào)藥物質(zhì)輕味薄，多選用質(zhì)地輕揚(yáng)的花、葉、莖、皮、草本之類，且以草本為多，如蘇葉、荊芥、薄荷、桑葉、菊花、金銀花、連翹等。不同之處在于：宋興之論不局限于溫病，而是擴(kuò)展到六淫所致的肺氣不舒，不只是強(qiáng)調(diào)辛涼藥物的選擇，而是針對(duì)具體情況，或辛涼、或辛平、或辛溫、或芳化，立意總在“輕展氣機(jī)”上。宋興強(qiáng)調(diào)，診治久咳切不可謂“久咳皆虛”，更不可認(rèn)為“久咳必虛”。先將一“虛”字橫在胸中，那就是放棄了中醫(yī)辨證論治的靈活思維，治療思路就容易陷入迷局，治療也就難找到正確方向。

臨床所見(jiàn)的外感因誤治而久咳者大多是因表邪未解時(shí)就誤用斂肺止咳藥物、滋陰潤(rùn)肺止咳藥物或參芪類補(bǔ)藥所致，最終造成前人俗諺所云“傷風(fēng)不醒便成癆”的嚴(yán)重后果。前賢所論并不是夸大其詞，也不是說(shuō)久咳就一定會(huì)發(fā)展成具有強(qiáng)烈傳染性的“癆瘵”，而是強(qiáng)調(diào)誤治可能對(duì)人體帶來(lái)深遠(yuǎn)而又復(fù)雜的破壞性影響。宋興強(qiáng)調(diào)，治療外感誤治久咳，當(dāng)如張仲景在《傷寒論》第16條所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，一定要辨明誤治造成的病理影響，導(dǎo)致的病機(jī)變化，然后根據(jù)變化后的病機(jī)用藥，才是有效的救誤方案。如果舍此而求某種特效方藥，那就只能是一誤再誤。

宋興指出，在外感久咳病例中，還有一種“看似無(wú)虛實(shí)有虛”的特殊類別，這種情況多半發(fā)生在年老人和月經(jīng)期女性身上?；颊呖沙霈F(xiàn)氣色欠明潤(rùn)，精神不振，食欲欠佳，肢體懈墮，畏寒肢冷，夜尿清長(zhǎng)，大便溏薄，脈細(xì)緩無(wú)力等癥狀，對(duì)這類正氣不足的久咳患者，治療時(shí)必須考慮在祛邪的同時(shí)輔以扶正托邪，才能收事半功倍之效。

曾治一外感失治久咳患者，重慶劉某，男，教師，年過(guò)半百，素體強(qiáng)壯。2001年4月19日因咳嗽近半年來(lái)診。患者平素愛(ài)好游泳，三十多年堅(jiān)持不斷。有飲酒習(xí)慣，每日小酌，并不貪杯。半年前不明原因咳嗽，咳嗽晨起較重，連咳十?dāng)?shù)聲后，痰出則止。因病情不重，一直未曾就醫(yī)。近月來(lái)咳嗽略加重，飲酒后尤其突出。觀其面色明潤(rùn)，精神飽滿，舌質(zhì)正常，苔薄而黃白相兼。詢知二便、飲食正常，切得六脈充盛和緩。診為寒邪郁表，兼內(nèi)有輕微濕熱邪氣。

處方：紫蘇葉10克、前胡10克、桔梗10克、杏仁10克、川藿香15克、佩蘭5克、茵陳5克、石菖蒲5、銀花3克。上方2劑，水煎服，2日1劑，代茶頻服。

患者服藥后咳嗽大為好轉(zhuǎn)，唯大便略感不爽，前方加板藍(lán)根5克，廣木香3克，續(xù)服2劑痊愈。

宋興指出，患者體質(zhì)強(qiáng)健，脈色舌形癥無(wú)大異，雖咳嗽超過(guò)半年，但仍屬風(fēng)寒郁肺輕證，只需微溫辛散，消除風(fēng)寒，疏暢氣機(jī)，肺的宣降功則可自行修復(fù)，咳嗽亦會(huì)迅速好轉(zhuǎn)。需注意處方整體氣機(jī)的向上向外，若用斂肺、潤(rùn)肺、止咳藥物，則邪機(jī)郁閉更甚，不僅不能有效解決問(wèn)題，而且會(huì)使問(wèn)題進(jìn)一步復(fù)雜化，此為用藥要點(diǎn)。患者服藥2劑后咳嗽大為好轉(zhuǎn)，但大便略感不爽，是肺中郁熱下移大腸所致，只需下病上取，略清肺氣即可，不必直清胃腸。板藍(lán)根有清肺解毒之功，但并非大苦之味，亦非大寒之性，而是味甘淡略兼微苦，性微涼而已。低劑量運(yùn)用，沒(méi)有損傷中陽(yáng)的弊端，故為清肺解毒的佳品。肺熱一清，腸道不受株連之累，也就自然暢爽無(wú)礙了。宋興認(rèn)為，感受溫?zé)嵝岸疽鸬耐飧袦夭≈灰粖A雜其他六淫邪氣，單用一味板藍(lán)根，就能收到熱毒消解、肺氣宣通、汗出而愈的良好效果，不必復(fù)方配伍之勞。其出汗機(jī)制并不說(shuō)明板藍(lán)根有發(fā)汗之功，而是說(shuō)明溫病以熱毒壅肺為核心病機(jī)，其閉塞之機(jī)在里而不在表，故在里熱毒一解，肺氣自然宣通暢達(dá)，汗出而愈。

又治一外感誤治久咳女性患者，咳嗽4月余，經(jīng)西醫(yī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，前醫(yī)多與止嗽散、桑杏湯、百合固金湯等方化裁，多為滋陰潤(rùn)肺止咳藥。宋興觀此患者雖久咳不愈，但仍形體、精神、脈、色俱佳，飲食、二便如常，說(shuō)明其感邪不重，正氣不虛，且病位仍在肺經(jīng)，并未傳變，治療仍當(dāng)有是證，用是藥，以輕宣肺衛(wèi)為主，不可因病程較長(zhǎng)而疑虛為虛。故與桑菊飲原方，微煎代茶頻服，3劑痊愈。故虛實(shí)判定不能主觀臆測(cè)，而當(dāng)以四診為依據(jù)，經(jīng)綜合分析后才能作出客觀判定。止嗽散醫(yī)家喜用，誤人最多，皆因循名求實(shí)，奉止嗽散為治一切咳嗽的萬(wàn)應(yīng)靈丹，不二法寶。單從方劑結(jié)構(gòu)看，止嗽散是一個(gè)輕宣肺衛(wèi)，輕斂肺氣的治咳方，只適用于證非大寒大熱，又不夾濕夾瘀的偶感風(fēng)寒輕證，運(yùn)用不當(dāng)則反礙邪外達(dá)。

總之，治療一切咳嗽都須首先明辨病因、證性、病機(jī)，治療外感新咳強(qiáng)調(diào)祛除外邪，宣通肺氣以解除表閉，以恢復(fù)人與自然息息相通關(guān)系；治療外感久咳強(qiáng)調(diào)辨明正邪盛衰，邪氣較盛者，仍以祛邪為主，邪氣漸衰者，當(dāng)祛邪扶正，雙管齊下，只有始終堅(jiān)持辨證論治的原則設(shè)計(jì)治療方案，才能體現(xiàn)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）

（編輯/霍文?。?/span>