成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險政策宣傳（三）
成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和
大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險政策宣傳（三）
一、 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險和城鄉(xiāng)居民大病保險后，能享受哪些待遇？最高能報銷多少？
（一） 住院待遇
參保人員發(fā)生的符合報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，持社會保險卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡即可辦理結(jié)算。
1. 基本醫(yī)療保險住院待遇
封頂線：一個保險有效期內(nèi)，基本醫(yī)療保險累計支付最高限額為上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍（按2013年城鎮(zhèn)居民可支配收入計算為17.98萬元）
起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院200元，三級醫(yī)院500元，市外轉(zhuǎn)診1000元。
報銷比例：在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的一次性住院醫(yī)療費(fèi)（含門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)），其數(shù)額在基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，個人先支付應(yīng)由個人自付的費(fèi)用后，由基本醫(yī)療保險基金根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級和參保的檔次按比例支付。
190元檔次：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92%，一級醫(yī)院87%；二級醫(yī)院82%；三級醫(yī)院65%。
90元和學(xué)生、兒童檔次：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92%，一級醫(yī)院85%；二級醫(yī)院75%；三級醫(yī)院50%。
支付標(biāo)準(zhǔn)計算公式：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額=（一次性住院醫(yī)療費(fèi)總額－全自費(fèi)－個人自付醫(yī)療費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報銷比例
大病保險報銷
封頂線：不設(shè)封頂線。
起付標(biāo)準(zhǔn)：上上年度農(nóng)村居民人均收入。
報銷比例：一個自然年度內(nèi)，單次或多次住院需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的金額，0——5000元部分報銷比例為50%；5000以上——20000元部分報銷比例為60%；20000以上——50000元部分報銷比例為76%；50000元以上部分報銷比例為91%。
大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險住院待遇
封頂線：一個自然年度內(nèi)，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險資金累計支付最高限額為380元繳費(fèi)檔次不超過40萬元，190元繳費(fèi)檔次不超過20萬元。
起付標(biāo)準(zhǔn)：與基本醫(yī)療保險一致。
支付標(biāo)準(zhǔn)計算公式：
380元繳費(fèi)檔次：[一次性住院費(fèi)用總額(除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費(fèi)用)-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-按城鄉(xiāng)居民最高檔繳費(fèi)計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額-城鄉(xiāng)居民大病保險支付額]×77%；
190元繳費(fèi)檔次：[一次性住院費(fèi)用總額(除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費(fèi)用)-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-按城鄉(xiāng)居民最高檔繳費(fèi)計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額-城鄉(xiāng)居民大病保險支付額]×38.5%。肝臟、心臟移植手術(shù)定額支付4萬元。
案例：劉XX，女，43歲，2014年參加了我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充醫(yī)療保險高檔次。2014年1月29日至2014年2月13日，因急性白血病、肺部感染等疾病在成都軍區(qū)總醫(yī)院（三級醫(yī)）住院，共計發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用75809.46元（其中，全自費(fèi)金額4025.26元、個人自付金額10888.6元）。
按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療、大病保險和大病醫(yī)療補(bǔ)充保險支付標(biāo)準(zhǔn)計算公式計算，劉XX此次住院共計報銷68689.89元。其中，基本醫(yī)療保險報銷了39257.14元，大病保險報銷了12051.81元，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險報銷15380.94元。劉XX本人只支付了9119.57元。
（二） 門診待遇
1、 普通門診：參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報銷范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，報銷比例為60%，一個自然年度內(nèi)累計最多可報銷200元。
2、 門診特殊疾病：參保人員發(fā)生的符合門診特殊疾病報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別按相關(guān)規(guī)定予以報銷。
3、 犬傷門診：在犬傷處置醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的傷口處理、注射人用狂犬疫苗（含疫苗費(fèi)）的門診醫(yī)療費(fèi)用，每人份報銷不超過200元。
（三） 生育補(bǔ)助
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，不再另行繳納生育保險費(fèi)，便可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民生育保險待遇。參保人員中符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦，妊娠期間門診常規(guī)檢查費(fèi)用按每人400元定額支付；在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生產(chǎn)的每人1000元，剖宮生產(chǎn)的每人1400元；在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生產(chǎn)的每人1200元，剖宮生產(chǎn)的每人1600元。
參保人員在分娩期間產(chǎn)生的新生兒護(hù)理費(fèi)用，按每個新生兒100元的標(biāo)準(zhǔn)定額支付
二、 普通門診費(fèi)用哪些可以報銷？如何報銷？
答：普通門診的支付范圍有診療項目和藥品兩大類。
診療項目報銷范圍包括診查費(fèi)、注射費(fèi)、清創(chuàng)縫合、洗胃、導(dǎo)尿、灌腸費(fèi)、血液分析（含血常規(guī)）、尿液分析（含尿常規(guī)）、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、乙肝五項檢測、胸片、常規(guī)心電圖檢查、黑白B超、普通針刺療法費(fèi)用共20類，212項。
藥品報銷范圍包括國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）以及部、省、市公布的國家基本藥物補(bǔ)充目錄范圍，共計800余種藥品。
參保人員本人社?？ň驮\，符合規(guī)定的門診費(fèi)用直接在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡報銷。
三、 普通門診費(fèi)用哪些不能報銷？
答：參保人員發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌資金不予支付：
（一） 未持本人《社會保險卡》刷卡就醫(yī)的；
（二） 在非門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；
（三） 超出門診統(tǒng)籌支付范圍的；
（四） 在住院期間發(fā)生的；
（五） 治療門診特殊疾病的；
（六） 其他本市基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定不予支付情形的。
四、 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后，在哪里辦理《社會保險卡》？
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，可以到參保所在地的醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理《社會保險卡》。
五、 參保后個人通過什么渠道查詢參保情況和醫(yī)療待遇享受情況？
可以在成都市人力資源和社會保障局網(wǎng)站、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）勞動保障所（站）自助查詢機(jī)上查詢個人的參保情況和醫(yī)療待遇享受情況。
溫馨提示：
1.城鄉(xiāng)居民請在規(guī)定的繳費(fèi)時間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
2.參保時，請參保人員一定要提供準(zhǔn)確的通訊地址、郵政編碼、手機(jī)號碼等個人基礎(chǔ)信息；未成年人需提供監(jiān)護(hù)人的姓名、通訊地址、郵政編碼、手機(jī)號碼，確保參保人員的個人社會保險權(quán)益記錄及時、準(zhǔn)確送達(dá)。
3.參保后，應(yīng)在成都市人力資源和社會保障局網(wǎng)站、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）勞動保障所（站）自動查詢機(jī)上查詢個人的參保情況和醫(yī)療待遇享受情況，并對個人的基礎(chǔ)信息進(jìn)行核對和更正。發(fā)現(xiàn)無當(dāng)年參保信息的，應(yīng)及時向參保地醫(yī)保和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。
4.參保后，未領(lǐng)取到《社會保險卡》的，應(yīng)及時到參保地的社保和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理。
5.歡迎城鄉(xiāng)居民登錄成都市人力資源和社會保障局網(wǎng)站，詳細(xì)了解我市醫(yī)療保險相關(guān)政策。