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 “四川省職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃”問答

為切實(shí)做好“四川省職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃”賠付報(bào)銷工作，我們專門摘錄“四川省職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃”有關(guān)條文，供廣大教職工了解。

問：職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)的對(duì)象？

答：職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)的對(duì)象是我省城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位已參加四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工（已辦理離退休手續(xù)的職工除外，下同），均可作為被保險(xiǎn)人申請(qǐng)集體參加本計(jì)劃。

本計(jì)劃采取團(tuán)體投保制，被保險(xiǎn)人所在單位工會(huì)或上級(jí)工會(huì)為投保單位，投保單位具體辦理本計(jì)劃參保及報(bào)銷等手續(xù)。

問：職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)的期限？

答：職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限為一年，即自本會(huì)同意承保,出具《四川省職工保險(xiǎn)互助會(huì)職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃書》并收到醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)后的次日零時(shí)起至保險(xiǎn)期滿日之二十四時(shí)止。

參保后臨時(shí)追加的參保不予受理，選擇一次性繳納兩年保險(xiǎn)費(fèi)的，如果確需臨時(shí)追加參保人數(shù)，須在保險(xiǎn)期限滿一個(gè)整年度時(shí)，方可辦理臨時(shí)追加的參保手續(xù)。

初次參加本計(jì)劃執(zhí)行30天免責(zé)期。

問：職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)額？

答：每人每年繳納住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)60元。須在參保時(shí)一次性交清，參保后不退保險(xiǎn)費(fèi)。被保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)期限內(nèi)只能參保一份，超出份數(shù)視為無(wú)效。

問：職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任？

答：被保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)期限內(nèi)一次或多次因病住院（不含工傷、生育住院及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，下同）所發(fā)生的一次性醫(yī)療費(fèi)用，凡符合當(dāng)?shù)刈钚碌挠嘘P(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，且醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)仄鸶稑?biāo)準(zhǔn)并已享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇的，本會(huì)可承擔(dān)按規(guī)定項(xiàng)目和一定比例報(bào)銷兩次住院部分醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任，其報(bào)銷的項(xiàng)目和比例如下：

（一）首次住院報(bào)銷個(gè)人負(fù)擔(dān)的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)的60%，第二次住院報(bào)銷個(gè)人負(fù)擔(dān)的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)的30%。

（二）首次住院報(bào)銷納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（不含自費(fèi)部分和起付標(biāo)準(zhǔn)以下及最高支付限額以上部分）且由統(tǒng)籌基金報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的60%，第二次報(bào)銷上述范圍個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的30%。

（三）門診特殊疾病根據(jù)各地不同規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍且在最高支付限額以下的部分比照上述辦法予以報(bào)銷。

被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)期滿時(shí)，若一次治療未結(jié)束，本會(huì)按該次治療期間保險(xiǎn)期內(nèi)的天數(shù)比例予以報(bào)銷；若保險(xiǎn)期滿及時(shí)續(xù)保的，則分別按兩個(gè)保險(xiǎn)期治療天數(shù)的比例和支付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，予以報(bào)銷，不重復(fù)計(jì)算。

保險(xiǎn)期滿，保險(xiǎn)責(zé)任終止。一個(gè)保險(xiǎn)期限內(nèi)保險(xiǎn)待遇達(dá)到規(guī)定的次數(shù)后，當(dāng)期的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

問：職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)的除外責(zé)任？

答：發(fā)生以下情形之一的，四川省職工保險(xiǎn)互助會(huì)不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

（一）被保險(xiǎn)人在免責(zé)期內(nèi)患病住院的（無(wú)論在住院期是否超過(guò)免責(zé)期）；

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）有偽造或篡改病史、結(jié)算憑證等各種欺騙、作弊行為；

（四）工傷（職業(yè)?。⒆≡荷?、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)及其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍所發(fā)生的住院和各種治療費(fèi)用；

（五）被保險(xiǎn)人不能提供社保局（或社保局指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）出具的醫(yī)療結(jié)算單或其他規(guī)定證明材料的；

（六）申報(bào)時(shí)即在社保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用之日起超過(guò)二個(gè)半月的；

（七）變動(dòng)工作單位后未接續(xù)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；

（八）不屬于本計(jì)劃保險(xiǎn)待遇范圍的。

問：如何辦理職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)金額的申請(qǐng)與支付？

答：被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金申請(qǐng)，應(yīng)在社?；蜥t(yī)院結(jié)算單開出之日二個(gè)半月內(nèi)由投保單位持以下證明和材料向本會(huì)（或辦事、分會(huì)）提出：

（一）經(jīng)被保險(xiǎn)人單位工會(huì)蓋章的《住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)書》；

（二）《四川省職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃書》復(fù)印件一份；

（三）被保險(xiǎn)人的身份證原件或復(fù)印件；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保局出具的被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單據(jù)及有關(guān)證明材料（入院證、出院證、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表等）原件和復(fù)印件（本會(huì)核對(duì)無(wú)誤后，只收復(fù)印件）；

（五）本會(huì)認(rèn)為必要的其他證明材料。

問：職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)如何續(xù)保？

答：參加本計(jì)劃期滿后15天內(nèi)辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)，不再執(zhí)行免責(zé)期。超過(guò)15天辦理續(xù)保手續(xù)將重新執(zhí)行30天免責(zé)期。

保險(xiǎn)期屆滿辦理續(xù)保，其續(xù)保比例仍執(zhí)行本計(jì)劃的第三條規(guī)定。

問：被保險(xiǎn)人變更工作單位怎么辦？

答：在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，被保險(xiǎn)人變更工作單位應(yīng)及時(shí)報(bào)本會(huì)備案，并在本地或異地（本省內(nèi)）接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，保險(xiǎn)計(jì)劃仍然有效。對(duì)變更工作單位至異地（本省內(nèi)）的，按變更后所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定（報(bào)銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)等）執(zhí)行。

問：什么是保險(xiǎn)免責(zé)期？

答：指被保險(xiǎn)人初次參加本計(jì)劃時(shí)，自四川省職工保險(xiǎn)互助會(huì)收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)互助保險(xiǎn)計(jì)劃書之次日零時(shí)起至30天期滿日之二十四時(shí)止的期間。

問：什么是保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)？

答：指醫(yī)療保險(xiǎn)支付住院費(fèi)用的起付線，即個(gè)人住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（不含自費(fèi)費(fèi)用）達(dá)到此“起付線”時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)才開始支付，在“起付線”以下的費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)。