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 “四川省職工住院醫(yī)療互助保險計劃”問答

為切實做好“四川省職工住院醫(yī)療互助保險計劃”賠付報銷工作，我們專門摘錄“四川省職工住院醫(yī)療互助保險計劃”有關(guān)條文，供廣大教職工了解。

問：職工住院醫(yī)療互助保險的對象？

答：職工住院醫(yī)療互助保險的對象是我省城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位已參加四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工（已辦理離退休手續(xù)的職工除外，下同），均可作為被保險人申請集體參加本計劃。

本計劃采取團體投保制，被保險人所在單位工會或上級工會為投保單位，投保單位具體辦理本計劃參保及報銷等手續(xù)。

問：職工住院醫(yī)療互助保險的期限？

答：職工住院醫(yī)療互助保險的保險期限為一年，即自本會同意承保,出具《四川省職工保險互助會職工住院醫(yī)療互助保險計劃書》并收到醫(yī)療互助保險費后的次日零時起至保險期滿日之二十四時止。

參保后臨時追加的參保不予受理，選擇一次性繳納兩年保險費的，如果確需臨時追加參保人數(shù)，須在保險期限滿一個整年度時，方可辦理臨時追加的參保手續(xù)。

初次參加本計劃執(zhí)行30天免責(zé)期。

問：職工住院醫(yī)療互助保險費費額？

答：每人每年繳納住院醫(yī)療互助保險費60元。須在參保時一次性交清，參保后不退保險費。被保險人在一個保險期限內(nèi)只能參保一份，超出份數(shù)視為無效。

問：職工住院醫(yī)療互助保險的保險責(zé)任？

答：被保險人在一個保險期限內(nèi)一次或多次因病住院（不含工傷、生育住院及計劃生育手術(shù)費，下同）所發(fā)生的一次性醫(yī)療費用，凡符合當(dāng)?shù)刈钚碌挠嘘P(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定，且醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)仄鸶稑?biāo)準(zhǔn)并已享受基本醫(yī)療保險報銷待遇的，本會可承擔(dān)按規(guī)定項目和一定比例報銷兩次住院部分醫(yī)療費的責(zé)任，其報銷的項目和比例如下：

（一）首次住院報銷個人負(fù)擔(dān)的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)的60%，第二次住院報銷個人負(fù)擔(dān)的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)的30%。

（二）首次住院報銷納入基本醫(yī)療保險支付范圍（不含自費部分和起付標(biāo)準(zhǔn)以下及最高支付限額以上部分）且由統(tǒng)籌基金報銷后個人負(fù)擔(dān)費用的60%，第二次報銷上述范圍個人負(fù)擔(dān)費用的30%。

（三）門診特殊疾病根據(jù)各地不同規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)，對納入醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷范圍且在最高支付限額以下的部分比照上述辦法予以報銷。

被保險人保險期滿時，若一次治療未結(jié)束，本會按該次治療期間保險期內(nèi)的天數(shù)比例予以報銷；若保險期滿及時續(xù)保的，則分別按兩個保險期治療天數(shù)的比例和支付標(biāo)準(zhǔn)分別計算，予以報銷，不重復(fù)計算。

保險期滿，保險責(zé)任終止。一個保險期限內(nèi)保險待遇達(dá)到規(guī)定的次數(shù)后，當(dāng)期的保險責(zé)任終止。

問：職工住院醫(yī)療互助保險的除外責(zé)任？

答：發(fā)生以下情形之一的，四川省職工保險互助會不承擔(dān)保險責(zé)任：

（一）被保險人在免責(zé)期內(nèi)患病住院的（無論在住院期是否超過免責(zé)期）；

（二）住院醫(yī)療費用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）有偽造或篡改病史、結(jié)算憑證等各種欺騙、作弊行為；

（四）工傷（職業(yè)病）、住院生育、計劃生育手術(shù)費及其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍所發(fā)生的住院和各種治療費用；

（五）被保險人不能提供社保局（或社保局指定的定點醫(yī)療機構(gòu)）出具的醫(yī)療結(jié)算單或其他規(guī)定證明材料的；

（六）申報時即在社保結(jié)算醫(yī)療費用之日起超過二個半月的；

（七）變動工作單位后未接續(xù)辦理基本醫(yī)療保險的；

（八）不屬于本計劃保險待遇范圍的。

問：如何辦理職工住院醫(yī)療互助保險金額的申請與支付？

答：被保險人的保險金申請，應(yīng)在社?；蜥t(yī)院結(jié)算單開出之日二個半月內(nèi)由投保單位持以下證明和材料向本會（或辦事、分會）提出：

（一）經(jīng)被保險人單位工會蓋章的《住院醫(yī)療互助保險報銷申請書》；

（二）《四川省職工住院醫(yī)療互助保險計劃書》復(fù)印件一份；

（三）被保險人的身份證原件或復(fù)印件；

（四）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或社保局出具的被保險人醫(yī)療費結(jié)算單據(jù)及有關(guān)證明材料（入院證、出院證、醫(yī)療費用明細(xì)表等）原件和復(fù)印件（本會核對無誤后，只收復(fù)印件）；

（五）本會認(rèn)為必要的其他證明材料。

問：職工住院醫(yī)療互助保險如何續(xù)保？

答：參加本計劃期滿后15天內(nèi)辦理續(xù)保繳費手續(xù)，不再執(zhí)行免責(zé)期。超過15天辦理續(xù)保手續(xù)將重新執(zhí)行30天免責(zé)期。

保險期屆滿辦理續(xù)保，其續(xù)保比例仍執(zhí)行本計劃的第三條規(guī)定。

問：被保險人變更工作單位怎么辦？

答：在保險責(zé)任期內(nèi)，被保險人變更工作單位應(yīng)及時報本會備案，并在本地或異地（本省內(nèi)）接續(xù)基本醫(yī)療保險的，保險計劃仍然有效。對變更工作單位至異地（本省內(nèi)）的，按變更后所在地基本醫(yī)療保險的規(guī)定（報銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)等）執(zhí)行。

問：什么是保險免責(zé)期？

答：指被保險人初次參加本計劃時，自四川省職工保險互助會收取保險費并簽發(fā)互助保險計劃書之次日零時起至30天期滿日之二十四時止的期間。

問：什么是保險起付標(biāo)準(zhǔn)？

答：指醫(yī)療保險支付住院費用的起付線，即個人住院實際發(fā)生的醫(yī)療費用（不含自費費用）達(dá)到此“起付線”時，醫(yī)療保險才開始支付，在“起付線”以下的費用，由個人承擔(dān)。